Правовое регулирование страхования в Российской Федерации

- обезопасить страховщика от умышленных действий страхователя, не являющегося застрахованным по договору личного страхования, направленных на наступление страхового случая;

- у страховщиков появилось законное основание для отказа в выплате в случае предъявления неправомерных требований.

В договоре медицинского страхования оценка имущественного интереса приобрела форму страховой суммы Турбина, К. Е. Современное понимание имущественных интересов как объекта страхования / К. Е. Турбина // Страховое право. - 2000. - №3. - С. 9. .

По договору медицинского страхования условие о застрахованном лице не требует жесткой конкретизации, так, например, при заключении коллективного договора страхования, достаточно указать родовое понятие застрахованного лица как работника предприятия, в соответствии с которым можно идентифицировать его.

Под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай которого проводится страхование. В.Р. Идельсон считает: «Существование риска - есть необходимое условие страхования, страхование - есть, прежде всего, обеспечение, а не будь риска, не от чего было бы обеспечивать. Договор страхования есть договор передачи риска по интересу и, следовательно, ничтожен, если этого риска нет» Идельсон, В. Р. Страховое право / В. Р. Идельсон. - М., 1992. - С. 37..

Под риском в различных видах страхования понимают ту опасность, которая угрожает страхуемому интересу. В страховой науке Яковлева Т. А. Страхование / Т. А. Яковлева, О. Ю. Шевченко. - М. : Экономист. - С. 32-35. выделяют следующие признаки страхового риска:

Опасность, могущая угрожать осуществлению интереса, должна действительно существовать, быть возможной (например, страхование самолета от дорожно-транспортного происшествия - нонсенс, и договор об этом ничтожен);

Возможная опасность не должна быть в свою очередь неизбежной - неизбежность исключает понятие риска, при этом необходимо заметить, что кроме возможности гибели вообще, риск может также состоять в возможности гибели в течение известного срока; так, при страховании на случай смерти, риск состоит именно в наступлении смерти ранее известного срока - средней продолжительности жизни, а не в неизбежном (следовательно, исключающем понятие риска) наступлении смерти вообще.

В возможности наступления предполагаемой опасности страховщик удостоверяться не обязан; это дело страхователя. Так можно страховать от морских опасностей корабль или груз, о которых нет известий. Возможно, что страхуемые интересы давно погибли, но они предполагаются еще существующими и подвергающимися риску. Само собой разумеется, что подобное страхование по фикции допустимо лишь в том случае, когда ни страховщик, ни страхователь, не осведомлены о состоянии страхуемых интересов.

Необходимое условие наступления риска - его наступление в будущем времени; указанный признак вытекает из постулата возможности определенного события, возможности объективной, а иногда субъективной (как в случае заключения договора страхования корабля, о котором нет известий), то есть существующей в представлении контрагентов. Понятие возможность в противоположность к понятию реальности, связанному с настоящим или прошедшим, связано с будущим.

Риск должен быть независим от воли страхователя; риск есть событие случайное, а не предусмотренное. Предвидел ли кто-либо из третьих лиц наступление данного события или нет, не существенно - необходимо, чтобы это событие не могли предвидеть ни страхователь, ни страховщик Лисицын, Ю. П. Система страхования в здравоохранении / Ю. П. Лисицын, А. М. Таранов, Е. Н. Савельева; под ред. д-ра мед. наук, проф. В. О. Флека. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 2002.- С.204-210..

Также в науке специально выделяют обстоятельства, результатом которых является событие, обладающее всеми признаками страхового риска, однако таковым не являющееся.

К таким обстоятельствам относят:

- форс-мажор;

- стихийные бедствия;

- умышленные действия страхователя, страховщика или третьих лиц, направленных на наступление страхового случая.

В связи с этим следует отметить, что определение страхового риска, данное в законе, является спорным. В настоящее время при определении риска и страхового случая сложилась конструкция, в которой указанные элементы взаимосвязаны как причина и следствие. Так в договоре могут быть использованы следующие положения: страховым случаем признается определенное событие, наступление которого обусловлено следующими рисками; и только при соблюдении указанных условий событие признается страховым и наступает обязанность произвести страховую выплату.

Эти положения четко определяют объем обязательств и объем ответственности страховщика по конкретному виду медицинского страхования. А для определения предполагаемого события, на случай которого производится страхование, страховщиками применяется термин «страховое событие», то есть событие, обладающее всеми признаками страхового случая, но которое страховщик вправе признать нестраховым, в случае наступления такого события не в связи с рисками, предусмотренными договором страхования.

При определении риска и страхового случая также существует ряд ошибок. Зачастую описывая риск и страховой случай, страховщики смешивают эти понятия, что приводит к спорам при толковании события. Как уже отмечалось, четкое определение страхового случая позволяет сторонам четко ограничить объем ответственности.

Страховая сумма - это установленная законом или договором страхования сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение. Таким образом, страховая сумма - это верхний предел того, что может получить выгодоприобретатель. Страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

Страховая сумма в договоре медицинского страхования может быть установлена по каждому страховому случаю, а также отдельно по каждому риску, принятому на страхование в рамках одного страхового случая. Наряду с этим, в договоре добровольного медицинского страхования может быть установлена общая страховая сумма по договору, в этом случае при выплате возмещения в ее размере, обязательства страховщика прекращаются в любом случае.

Страховая сумма служит основой для определения страхового взноса и размера страховой выплаты Таранов, А. М. К проблеме уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения / А. М. Таранов, О. Я. Савко // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2001. - №6 - C.3 -7..

Срок договора - это предусмотренный в договоре период времени, в течение которого договор действует. В договоре медицинского страхования выделяется также срок действия ответственности страховщика, который может отличаться от срока действия договора. Так договор может быть заключен на один год, но обязанность страховщика при этом наступает только с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Также договором медицинского страхования могут быть предусмотрены страховые периоды Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С. 521., или периоды ответственности страховщика. Такое условие целесообразно, например, при страховании здоровья участников спортивных состязаний, когда момент начала и окончания ответственности страховщика зависит от периода их проведения.

Обычные и случайные условия по договору медицинского страхования тесно взаимосвязаны. Так, законом предусмотрена обязанность страхователя уплатить взнос, а порядок его уплаты является результатом договоренности сторон. Рассмотрим их. К обычным условиям договора медицинского страхования относятся:

1) о перечне медицинских услуг, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования;

2) о возможности дополнительного добровольного медицинского страхования;

3) о наступлении ответственности страховщика;

4) о порядке и размере оплаты страховой премии;

5) о порядке оказания медицинских услуг;

6) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги, на основании соглашений со страховщиком;

7) о возможности зачета суммы просроченного взноса;

8) о замене застрахованного лица и выгодоприобретателя;

9) о досрочном прекращении действия договора;

10) о последствиях увеличения страхового риска в период действия договора;

11) об уведомлении страховщика о наступлении страхового случая;

12) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;

13) об основаниях освобождения страховщика от уплаты страхового возмещения;

14) об исковой давности.

К случайным условиям относятся условия, изменяющие обычные условия договора страхования или условия, включенные в договор по соглашению сторон. Так, в частности сторонами может быть предусмотрено изменение или дополнение указанных выше условий:

1) о действительной стоимости медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;

2) о наступлении ответственности страховщика;

3) о порядке и размере уплаты страховой премии;

4) о последствиях неуплаты взносов (прекращение действия договора или ответственности страховщика);

5) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;

6) об основаниях для отказа в выплате.

Стороны могут договориться о включении в договор страхования следующих условий:

1) о последствиях неуплаты взносов (приостановление действия договора или ответственности страховщика);

2) о территории страхования (например, по договорам страхования расходов лиц, выезжающих за границу);

3) об ограничениях при занятиях спортом (по медицинским противопоказаниям);

4) об иных основаниях, по причине наступления которых событие, подпадающее под признаки страхового случая, не будет признано таковым;

5) об иных условиях, в зависимости от конкретного вида медицинского страхования.

Рассмотрим это подробнее.

Страховой премией - является плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику, в порядки и в сроки, установленные договором страхования за принятое им па себя обязательство осуществить страховую выплату при наступлении страхового случая Гражданское право : учебник. Т. 2 / под ред. Е. А. Суханова. - М., 1994. - С. 300..

Страховая премия отражает возмездный характер страховой сделки и является платой за услугу, оказываемую страховщиком страхователю по договору страхования. За счет страховых премий, уплачиваемых страхователями, формируется страховой фонд (страховые резервы), используемые для страховых выплат, а также средства для покрытия накладных расходов страховщика.

Размер страховой премии исчисляется в соответствии со страховыми тарифами, которые устанавливаются законодателем на основании расчетов Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан : утверждены Федеральным фондом ОМС 14.04.1994. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. - М., 1994; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации : сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1. - М. : Федеральный фонд ОМС, 1995.. Страховщик определяет размер страховых тарифов, исходя из условия, что средств, собранных со страхователей в виде страховых премий, было бы достаточно для осуществления возможных страховых выплат всем застрахованным лицам по конкретному виду медицинского страхования.

Однако вознаграждение, уплачиваемое страхователем страховщику, не всегда возможно точно определить пропорционально вероятности наступления предусмотренного договором события.

Надо отметить, что страховые тарифы по обязательным видам страхования устанавливаются в законодательных актах о них (ст. 24 Закона о медицинском страховании). Для добровольного страхования страховщики имеют право самостоятельно рассчитывать страховые тарифы и применять их. При этом страховщики обязаны согласовывать базовые тарифные ставки с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью, а также вправе устанавливать поправочные коэффициенты по каждому виду медицинского страхования при подаче документов на выдачу лицензии. В дальнейшем стороны по соглашению между собой, исходя из условий страхования, объема страховой ответственности самостоятельно устанавливают страховой тариф по договору.

Договором страхования и правилами страховщика может быть предусмотрена обязанность страхователя уплатить страховую премию единовременно или в рассрочку.

Часть страховой премии, если она подлежит уплате в рассрочку, называется страховым взносом. Размер и сроки уплаты страховых взносов в таком случае определяются при заключении договора медицинского страхования. Обычно условие о рассрочке уплаты страховой премии применяется при заключении договоров страхования на срок свыше одного года или в случаях, когда размер, подлежащей уплате страховой премии, составляет крупную сумму. Густов. Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования : дис. канд. юрид. наук / Д. А. Густов. - СПб. : СПбУ МВД России, 2004. - С. 45.

Договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты страхового взноса. Так, согласно Закону «О страховании» страховщик вправе зачесть сумму просроченного страхового взноса при определении размера, подлежащего выплате страхового возмещения. Страховщик может предусмотреть в договоре следующие последствия неуплаты очередного взноса:

1) прекращение действия договора, при этом поступившие взносы не возвращаются;

2) приостановление ответственности страховщика;

3) уменьшение страховой суммы по договору в размере, пропорциональном уплаченному взносу.

Страховое возмещение или страховая выплата - денежная сумма, подлежащая выплате выгодоприобретателю, при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования.

В соответствии с законом, страховое возмещение не может превышать размера прямого ущерба застрахованному. При этом верхним пределом при определении страхового возмещения является, как уже отмечалось, установленная договором страхования страховая сумма.

Сложность при определении размера возмещения возникает при осуществлении выплаты по договорам медицинского страхования, так как определить размер действительных и сопутствующих затрат на медицинскую помощь весьма непросто, из-за отсутствия единого тарифа на оказываемые медицинские услуги, например, в рамках добровольного медицинского страхования. Законодатель этот момент урегулировать не может, поскольку вмешательство в данную сферу приводит к искусственному ограничению свободной конкуренции на рынке услуг вообще Бирюков, А. Добровольное медицинское страхование в России / А. Бирюков // Страховое дело. - 1999. - №1. - С. 22-23..

Договором страхования может быть предусмотрен разный режим осуществления страховых выплат.

Так условие выплаты «по первому риску», включенное в договор страхования, предусматривает выплату страхового возмещения без учета соотношения действительной стоимости и страховой суммы, в случае медицинского страхования.

В этом случае страховое возмещение выплачивается в размере понесенных затрат на оказание медицинской помощи в пределах страховой суммы по договору. Договором также может быть предусмотрено условие выплаты «до первого страхового случая», в этом случае страховщик обязуется произвести страховую выплату только по первому страховому случаю, о котором будет заявлено страхователем, причем особые условия страхования могут предусматривать такую выплату и в размере, превышающем страховую стоимость медицинских услуг по договору.

При медицинском страховании размер возмещения определяется, исходя из стоимости медицинских услуг на рынке, что приводит к необходимости четкого определения медицинской услуги, критериев оценки её качества.

Условиями договора страхования может предусматриваться замена страховой выплаты компенсацией затрат на медицинское обслуживание в натуральной форме в пределах суммы страховок - то есть предоставлением выгодоприобретателю медицинских услуг по договорам с медицинскими предприятиями и учреждениями, связанными в свою очередь со страховщиком договорами на медицинское обслуживание. Такая возможность предоставлена страховщику прямо в законе, однако, это тоже ведет к ограничению свободной конкуренции на рынке медицинских услуг.

При медицинском страховании страховое обеспечение может быть предоставлено не только в форме медицинских услуг, но и санаторно-курортного или реабилитационного лечения.

Споры также возникают при решении вопроса о включении, в выплачиваемое по медицинскому страхованию страховое возмещение так называемых косвенных убытков. В этом случае целесообразно предусмотреть в договоре, конкретные условия, строго определяющие объем ответственности страховщика, либо предусмотреть в Правилах страхования отдельный риск: страхование на случай причинения косвенных убытков при страховом случае.

Договор медицинского страхования может быть заключен на следующих условиях:

1. На условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.

Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.

2. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Характерной особенностью данного вида договора является то обстоятельство, что выгодоприобретателем по договору медицинского страхования является третье лицо, даже если договор заключен в пользу страхователя, то есть выплата страхового возмещения производится только потерпевшему Тайнович, И. Рассмотрение убытков по страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств перед третьими лицами / И. Тайнович //Страховое дело. - 1999. - № 11. - С. 12..

По договорам медицинского страхования в зависимости от страховой суммы определяется размер единовременной страховой выплаты, однако могут быть предусмотрены и текущие страховые выплаты, размер которых определяется в договоре. В таких договорах в зависимости от страховой суммы может определяться максимальный размер выплат, в пределах которого компенсируется реальный ущерб, нанесенный интересам застрахованного. При этом порядок определения суммы страхового обеспечения, подлежащего выплате, устанавливается в договоре:

- в процентах от установленной в договоре страховой суммы;

- в фиксированной сумме за каждый день нетрудоспособности.

Выплата страхователю или застрахованному по договору медицинского страхования производится в предусмотренном размере независимо от сумм, причитающихся по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. Специфика медицинского страхования выражается в том, что выплата, причитающаяся выгодоприобретателю, не входит в состав наследственного имущества.

Договором медицинского страхования также могут быть предусмотрены условия отказа в выплате.

Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.

Помимо этого, основания отказа в выплате регламентированы законом.

Так, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

- с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

- с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

Помимо этого страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:

- застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

- застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

Под предметом договора медицинского страхования следует понимать определенное действие, а именно оказание услуги по предоставлению страховой защиты, объектом же договора медицинского страхования является то, на что указанная страховая защита направлена, то есть предмет страхового интереса.

Обратимся к рассмотрению договора медицинского страхования в качестве правоотношения, которое существует между отдельными конкретными субъектами права: физическими и юридическими лицами, между которыми складываются обязательства, и в связи с этим рассмотрим стороны договора.

В любом обязательстве всегда имеется и управомоченная и обязанная сторона. Правам одной стороны всегда корреспондируются обязанности другой и наоборот Шиминова, М. Я. Основы страхового права России / М. Я. Шиминова. - М., 1993. - С. 90.. В связи с этим В.Р. Идельсон также отмечал, что страхование есть двусторонняя сделка, так как предполагает права и обязанности у каждого из контрагентов Идельсон, В. Р. Страховое право / В. Р. Идельсон. - М., 1992. - С. 21..

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11