Медицинское страхование в Российской Федерации

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов[6,137].

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:

собирают страховые взносы на ОМС;

осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;

организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами[9,175].

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения. Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

Территориалный фонд ОМС является основным организаторским звеном.

Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. В связи с введением обязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный размер страхового фонда. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти. Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки.

Совокупная нетто-ставка предназначается для формирования страхового фонда и его основной части - рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения, вероятность вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки (Приложение 1, таб. 1) [4, c. 40-42]. Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска (гр.4 табл.2,3,4). Рисковая нетто-ставка рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимости курса лечения: гр.2 табл.2,3,4) на вероятность наступления страхового случая (гр.3 табл.2,3,4). При анализе вероятности обращения за различными видами медицинской помощи (табл.1) отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для компенсации возможного повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь. Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратического отклонения по формуле:

=,

где q - число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;

q - среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;

n - тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.

Исходные данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поличекой, стационарной и скорой медицинской помощи представлены динамическими рядами (табл.2,3,4). Оценка устойчивости каждого динамического ряда производится с помощью известных из теории статистики коэффициента вариации и медианы по формуле:

V=,

где V - коэффициент вариации;

- среднее квадратическое отклонение;

М - средняя величина.

Коэффициенты вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары - 0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна и свидетельствует об устойчивости соответствующих динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости ряда. Поэтому при расчете страховых взносов применяется трехкратная рисковая надбавка.

При использовании однократного размера рисковой надбавки вероятность того, что в будущем фактические показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%. Рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1 (табл.5, гр.5) составляет 2167,42 руб.; при о=2 (табл.6, гр.5) составляет 4334,04 руб.; при о=3 (табл. 7, гр.5) значение ее увеличивается до 6502,26 руб. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку (табл.5,6,7, гр.6 ) . Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%.

Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается. Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой среды застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

Б-ст. = ,

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую устойчивость страховой компании (табл.5,6,7).

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Для расчета использованы сведения Бюро медицинской статистики о численности населения по возрастным группам В этой же таблице приводятся эквивалентные единицы медицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые соответствуют данным мировой статистики. Они показывают вероятность наступления страхового случая (обращения за различными видами медицинской помощи) и необходимый объем медицинской помощи, характерный для данной половозрастной группы. Данные коэффициенты использовались ранее органами управления здравоохранением при формировании дифференцированного норматива бюджетного финансирования на одного жителя в год.

Данные таблицы 8 (гр.10, стр. “Итого”) свидетельствуют, что эквивалент медицинской помощи для обоих полов составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого” разделить на гр. 8 по этой же строке). Анализ структуры тарифной ставки (табл.5,6,7) приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи, выраженный в эквивалентных единицах (5,086122) отражающий вероятность обращения за медицинской помощью, в денежном выражении будет соответствовать 20756,66 руб. (табл.7,гр.6). Исходя из этого, можно перейти к технико-экономическому обоснованию основной части структуры страхового тарифа (рисковой нетто-ставки) в зависимости от пола и возраста (табл.9). Эквивалент медицинской помощи 5,086122 соответствует 20756,66 руб., а эквивалент медицинской помощи, для лиц мужского пола возрастной группы 0-1 год - 10 соответствует 40811,365руб (207756,66 : 5,086122). Аналогичным образом рассчитывает рисковая нетто-ставка для всех возрастных групп.

Таким образом, видно статистически достоверное различие (t > 2) в размерах рисковой нетто-ставки в зависимости от пола, так как для лиц мужского пола данный показатель соответствует 17684,551886руб., а для лиц женского пола он возрастает на 5573,844760 руб. и соответствует 23258,396646 руб. (табл.9) обращает на себя внимание различие размеров рисковой нетто-ставки в зависимости от возрастных групп, особенно резко это проявляется для лиц мужского пола в возрастных группах от 0 до 14 лет и от 55 до 85 лет и старше, т.е. для детей и пенсионеров.

Все остальные слагаемые структуры тарифной ставки в зависимости от пола и возраста можно рассчитать аналогично (табл.10, 11). В соответствии с законодательством страховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

Подушевые нормативы, по которым финансируются страховые компании, включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива используется взвешенная подушевая бюджетная формула. Максимально возможный территориальный подушевой норматив финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

Тнф=(Рв - Рз)/Ч,

где Тнф - максимально возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;

Рв - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Рз - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый страховой запас равен:

Рз=Рф*Ч/30,

где Рф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на оказание медицинских услуг на территории. Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает и утверждает тарифы на медицинскте услуги.

При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются доплнительно. При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим тарифам. Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:Тф=Тб[1 - Пф(1 - Укл)],

где Тф - фактический тариф реально оплаченных стразовщиками медицинских услуг;

Тб - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группам стоимости медицинских услуг;

Укл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

Пф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до 1). При определении норматива обязательно учитывается половозрастная структура населения. Ежеквартально по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов на медицинские услуги:

Исмо=БНо/БНио,

где БНо - базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего квартала и моделирования;

БНио - исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на медицинские услуги. В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:

заработную плату по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60% (в учреждениях с более высокой квалификацией кадров этих расходов выше);

взносы по государственному социальному страхованию

хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помещений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;

расходы на питание - около 10%;

расходы на медикаменты - 10%;

расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Отрасль здравоохранения в современных условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказывамых услуг будет увеличиваться. На местном уровне должны быть введены санкции как в виде административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условия жизнедеятельности людей. Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.

2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать;

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

при поступлении гражданина на работу;

при перемене гражданином постоянного места жительства;

в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Страницы: 1, 2, 3, 4