Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [ Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02].

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, существует следующая разница между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Обязательное медицинское страхование (ОМС) предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закрепленного нормативными документами, а добровольное страхование -- медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает оплату медицинских услуг хозрасчетных отделений государственных медучреждений и коммерческих клиник. ДМС позволяет оплатить лечение, в том числе амбулаторную помощь, вызов врача на дом консультации и диагностику, массаж, мануальную терапию, физиотерапию, неотложную помощь, операции, включая лекарственное обеспечение и послеоперационную реабилитацию, стоматологическую помощь и иные медицинские услуги. При этом страховая компания может отказаться оплачивать лечение. Как правило, не покрываются договором заболевания, которые сложно и дорого лечить, а также те заболевания, лечение которых регламентируется федеральными программами, например, онкология, нейрохирургия. Также страховщик может отказываться выполнять свои обязательства в случае нарушения страхователем условий договора. Например, если пациент нарушает больничный режим: уходит из стационара по собственному желанию [ В чем разница между ОМС и ДМС? // http://www.protos-strahovanie.ru/tonkosti/?them=3576.] и т.д.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования [ Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.- М. : Издательство "Экзамен", 2002. - 736 с., с. 419].

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

- лечение в амбулаторных условиях;

- диагностику и лечение на дому;

- осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.);

- стоматологическую помощь;

- лекарственную и стационарную помощь [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. - 1992. - 23 марта.].

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Таким образом, существующие федеральная и разработанные на её основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность [ Обязательное медицинское страхование (ОМС) // http://www.med-strahovanie.info/oms.html].

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения - федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС [ Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие. - М. : МЦФЭР, 2004. - 656 с., с. 516].

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

- за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

- за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

- в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, - штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

- за просрочку уплаты страховых взносов - пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей - хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС [ Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 15-23., с. 18].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) [ Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. - 1991. - № 27. -ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1993 - № 17 - ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. - 1994 - № 16 - ст. 780.];

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [ Об основах обязательного социального страхования : Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. - Ст. 5037; Российская газета. - 2004. - № 3424. - 10 марта.];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" [ Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1999. - № 29. - Ст. 3699; 2004. - № 35. - Ст. 3607; 2006. - № 33. - Ст. 3623.].

Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь [15].

Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Действие Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов и (или) установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах налогов, средства от уплаты которых поступают на финансирование конкретных видов обязательного социального страхования (далее также - страховые взносы и (или) налоги).

Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие данного Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" устанавливает правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам. Предметом регулирования данного Федерального закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [ Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/];

- Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации" [ О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/].

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [ О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [ О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

- Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан" [ О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/];

Страницы: 1, 2, 3, 4