Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

Содержание

Условные обозначения и сокращения

Введение

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в современных условиях

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

2.2 Анализ регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

2.3 Исследование муниципальных аспектов регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

3. Пути совершенствования муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования

3.1 Отечественный опыт регулирования системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне

3.2 Проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

4. Программа мер по обеспечению выпускной квалификационной работы

4.1 Социальная значимость внедрения разработанных мероприятий

4.2 Математическое и статистическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.3 Правовое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.4 Социологическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.5 Компьютерное обеспечение выпускной квалификационной работы

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Условные обозначения и сокращения

Введение

Актуальность. Проблемы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в соответствии с гарантиями, которые государство провозгласило в Конституции РФ, не новы для нашей страны. Современная система здравоохранения России основана на бывшей государственной системе здравоохранения Советского Союза. С тех пор предполагается, что все граждане имеют равные права на получение бесплатной, доступной, квалифицированной медицинской помощи независимо ни от каких условий. Однако уже в Советском Союзе к середине 70-х гг. стало очевидным, что государство не может обеспечить выполнение своих обязательств: медицинская помощь если была бесплатной и доступной, то некачественной, если и бесплатной и качественной, то не для всех, если качественной и для всех, то платной.

Экстенсивный путь развития системы здравоохранения, слабое развитие медицинских технологий, недостаточно развитая материально-техническая база медицинских учреждений при огромном их количестве, ограничение современных высокотехнологических методов лечения небольшим числом центральных федеральных и союзных клиник привели к осознанию необходимости реформ. Эти реформы начались в виде ряда экспериментов, которые, в основном, дальше экспериментов развиты не были. Пожалуй, лишь два эксперимента получили широкое распространение: это эксперимент по бригадной форме организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала и эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Реализация основных положений нового хозяйственного механизма в здравоохранении, по существу, стала первой попыткой ограничить экстенсивность в отрасли и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс в пределах имеющихся средств, т. е. оказать больше качественной бесплатной медицинской помощи за те же деньги, которые государство традиционно выделяло на нужды здравоохранения. При этом впервые была предпринята попытка увязать между собой объем имеющихся ресурсов и объем оказываемой медицинской помощи. Определенные результаты были получены, однако более четко эта проблема стала решаться лишь в связи с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый хозяйственный механизм, безусловно, явился существенным шагом вперед в реформе здравоохранения. Применение его положений позволило повысить эффективность использования ресурсов, стимулировало развитие экономического мышления у медицинских работников, повышало их ответственность за результаты своего труда. Однако новый хозяйственный механизм практически ничего не изменил для пациента. По-прежнему врачи сами регулировали оказание медицинской помощи, сами ее оценивали и сами принимали решение о вознаграждении. Пациент оставался беззащитным в этом процессе и мог лишь уповать на сознание лечащего врача, медицинской сестры и другого персонала. В худшем для него случае он мог обратиться в суд, но для этого персонал учреждения здравоохранения должен был допустить очень грубые ошибки и нарушить соответствующие статьи закона.

В связи с вышеизложенным медицинское страхование представляется тактически верным решением. Фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) являются тем посредником между гражданином и системой оказания медицинской помощи, который, во-первых, должен обеспечить сбор целевых платежей на медицинскую помощь застрахованным. Это позволяет стабилизировать финансирование здравоохранения, а при благоприятной ситуации - экономическом росте и увеличении доходов работников - ведет к повышению ресурсного обеспечения медицины. В свою очередь, адекватная медицинская помощь улучшает состояние здоровья, а следовательно, и трудоспособность граждан.

Во-вторых, СМО представляют интересы пациентов, могут независимо и более объективно оценить объем и качество медицинской помощи. Одновременно эти организации могут обоснованно предъявлять учреждениям здравоохранения и отдельным работникам претензии по результатам лечения конкретных больных, защищая граждан от корпоративных интересов медиков.

В-третьих, четкое разделение всех заинтересованных сторон на равноправных и независимых плательщиков, покупателей, производителей и потребителей медицинской помощи нормализует финансовые потоки и механизмы. Экономическая заинтересованность СМО защитит пациента от ненужных назначений и обследований, медицинских манипуляций, излишних посещений учреждений здравоохранения, от некачественного и неэффективного лечения. В то же время экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступ к медицинской помощи, ее своевременность и достаточность. И, наконец, обоюдные интересы этих двух сторон ведут к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения, ее кадрового потенциала, использования имеющих ресурсов, что позволит относительно увеличить ресурсное обеспечение в расчете на единицу объема деятельности учреждения здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране был объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью. Практическая реализация Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" позволила несколько сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Проблема здоровья населения все более политизируется и будет предметом вовлечения общественности в разрешение этих вопросов. Неслучайно вся подготовка и принятие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" вызвала массу противоречивых мнений. Очевидность необходимости помощи здравоохранению пришла в противоречие со столь же очевидной невозможностью изыскать необходимые средства. До определенного этапа развития событий представители профсоюзов даже высказывались против принятия этого закона, потому что привычное массовое сознание бесплатности медицинской помощи усугублялось экономической нестабильностью. Однако опыт последних лет показал, что без перехода к обязательному медицинскому страхованию система здравоохранения не смогла бы существовать вообще.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения.

В настоящее время проводится модернизация ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создании условий и предпосылок реформирования здравоохранения.

Степень разработанности темы. Проведенный теоретический и научный анализ проблемы основан на научных трудах, материалах исследований проводимых в области функционирования системы обязательного медицинского страхования таких авторов, как В.Ю. Семенов, который изучил систему формирования и функционирования обязательного медицинского страхования; И.В. Поляков, который рассматривал различные организационные принципы и математические методы формирования модели бюджетно-страховой медицины.

Анализ работ современных ученых Волгина Н.А., Филатова В.Б., Чудиновой И.Э., Погорелова Я.Д., Мелянченко Н., Таранова А.М. позволил обобщить понятие "обязательное медицинское стразование" и выявить его сущность. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ отражены в работах Стародубова В.И., Флека В.О., Кравченко Н.А.

Процесс формирования нормативно-правовой базы функционирования системы обязательного медицинского страхования рассматривается в работах Герасименко Н.Ф. "Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья: перспективы ближайших лет" [ Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. - 2004. - № 9. - С. 24-28.] и Александровой О.А. "Законодательство в сфере охраны здоровья граждан" .

В работе Герасименко Н.Ф., Григорьева И.Ю., Александровой О.Ю. "Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику?" отражаются особенности обязательного медицинского страхования в точки зрения медицинских работников.

Целью дипломной работы является обобщение теории, анализ системы обязательного медицинского страхования, выявление проблем в сфере обязательного медицинского страхования и разработка рекомендаций и предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. Для реализации цели были определены следующие задачи:

– изучить понятийный аппарат и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества;

– рассмотреть правовую базу функционирования системы ОМС;

– описать систему регулирования ОМС в Российской Федерации и в Республике Татарстан;

– исследовать тенденции и проблемы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации и Республики Татарстан;

– проанализировать функционирование системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" ;

– изучить позитивный опыт регулирования системы ОМС на муниципальном уровне;

– разработать предложения по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район".

Объектом в данной работе является система обязательного медицинского страхования: муниципальный аспект.

Предметом являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения на муниципальном уровне.

Методологическая основа исследования. Поиски разрешения противоречий, как в теоретическом, так и в практическом планах ведут к необходимости рассмотреть проблему повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании опираясь на методологию междисциплинарного и системного подхода, как принципа исследования системы обязательного медицинского страхования.

Комплексный подход, который представляет собой конкретизацию системности в управлении, поскольку позволяет разработать и применять такие управленческие решения, которые исходят из анализа управляемой системой и ее взаимодействий с окружающей социальной средой в ее системности и целостности обязательного медицинского страхования, дать анализ механизма функционирования системы ОМС (Стародубов, В.И., Таранов, А.М., Семенов В.Ю.).

При проведении исследования применялись определенные научные методы. Описательный метод позволил собрать теоретический материал по системе ОМС. Также был применен социологический метод, позволивший провести социологическое исследование по проблемам сферы здравоохранения и создать представление о системе регулирования ОМС. Кроме указанных методов применялись и другие. Метод морфологического анализа определяет результат работы в качестве эффективного решения проблемы регулирования сферы здравоохранения. Кроме указанных методов применялись также теоретический и сравнительно-сопоставительный методы исследования, которые позволили собрать, проанализировать необходимую информацию и сделать выводы по проделанной работе.

Научная новизна настоящего исследования состоит, прежде всего, в самой постановке проблемы, комплексном анализе системы функционирования обязательного медицинского страхования как основного регулятора сферы здравоохранения.

Автором предпринята попытка создания проекта мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Научно-практическая значимость. В любом исследовании системы обязательного медицинского страхования исключительно важное место занимает именно страхование как регулятор сферы здравоохранения, что обусловлено той ролью, которую он играют в системе управления городского здравоохранения, что подчеркивает практическую значимость выбранной темы дипломной работы. В системе ОМС как бы фокусируется вся совокупность отношений по управлению здравоохранением; в ней в конечном счете находят свое выражение интересы и цели социальных субъектов, разнообразные связи, нормы и взаимодействия. Именно в системе функционирования обязательного медицинского страхования регулирование сферы здравоохранения проявляется как деятельность. Научно-практическая значимость работы определяется также тем, что в ней:

- собраны и обобщены материалы российских и зарубежных авторов по системе регулирования здравоохранения;

- проанализированы результаты проведенного исследования среди населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы и предложения, сделанные в выпускной квалификационной работе могут быть учтены при дальнейшем изучении проблем здравоохранения на муниципальном уровне, а также при совершенствовании системы регулирования данной сферы.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы в практике работы городского управления здравоохранения.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, четырех глав, 14 подразделов, заключения, списка используемых источников, приложения.

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяется цель, объект, предмет, ставятся задачи, а также показаны методологические основы, научная новизна, разработанность проблемы, научно-практическая значимость.

В первом разделе обосновано и раскрыто, на основе изучения теоретических работ отечественных и зарубежных авторов, содержание основных понятий, рассмотрены подходы к решению проблемы, выявлена сущность обязательного медицинского страхования.

Во втором разделе содержится комплексный анализ тенденций и проблем развития системы ОМС в современных условиях.

В третьем разделе описывается опыт функционирования ОМС как основы регулирования сферы здравоохранения, опираясь на результаты проведенного анализа, представлен проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Четвертый раздел включает в себя социально-экономическую значимость, математическое и статистическое обеспечение, правовое обеспечение, социологическое обеспечение, компьютерное обеспечение.

В заключении еще раз подтверждена актуальность проблемы функционирования ОМС. Заключение включает в себя выводы, перспективы дальнейшего исследования проблемы.

Список использованных источников включает 50 источников.

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность ОМС на современном этапе социально-экономического развития общества

Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности - судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д.

Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) [ Конституция Российской Федерации. - М. : Юристъ, 2003. - 120 с.]. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

С 1993 года в Российской Федерации появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина "предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер" [ Стародубов, В.И., Таранов, А.М. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. - М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. - 320 с., с. 29]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется "моделью бюджетно-страховой медицины" [ Поляков И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования // Медицинское страхование. - 2001. - № 8. - С. 9-10., с. 9].

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

Страницы: 1, 2, 3, 4