Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции

Ощутимая потеря рабочей силы наблюдается, конечно, только при

достаточно большом количестве заболевших. Но некоторые потери отмечаются и

при относительно малом числе больных. Так как клинически выраженная картина

заболевания развивается чаще всего у лиц 30 – 40-летнего возраста, то

уменьшается количество именно уже достаточно квалифицированных работников.

Возникают затраты, связанные с подготовкой новых работников, социальными

компенсациями и т.п.

Для экономики очень важно, что больные СПИД из числа потенциальных

производителей переходят в число потребителей.

В ряде стран обнаруживаются прямые последствия высокой заболеваемости

ВИЧ-инфекцией и повышенной смертности населения, связанной с ней. Так, с

распространением СПИД связывают уменьшение обрабатываемых площадей в

центральных, районах Африки.

Как в развитых, так и в развивающихся странах больные СПИД не только

перестают вносить свою лепту в семейный бюджет, но и становятся бременем

для своих родственников. Это в свою очередь снижает уровень жизни остальных

членов семьи, препятствует их развитию и образованию. В результате

деградирует и все общество.

Так или иначе, распространение ВИЧ-инфекции ведет к упадку

производительных сил. Непосредственная информация о высокой заболеваемости

ВИЧ-инфекцией может привести к падению весьма важной для некоторых стран

отрасли экономики – туризма.

Таким образом, даже если не осуществлять расходы на лечение ВИЧ

инфицированных, то и в этом случае экономически потери от заболевания будут

весьма значительными.

Разумеется, все нации, в той или иной мере столкнувшиеся с ВИЧ-

инфекцией, предпринимают попытки противодействия эпидемии. К числу

дорогостоящих, но морально и даже экономически оправданных мероприятий

относится проверка донорской крови на маркеры ВИЧ-инфекции. В то же время

некоторые мероприятия, такие как, например, обследование всех поступающих в

стационары в целях предупреждения распространения в них ВИЧ-инфекции, могут

только увеличивать расходы, так как такая передача должна предупреждаться

обычным противоэпидемическим режимом стационара.

При этом следует отметить, что прямым методом предупреждения любых

вариантов передачи ВИЧ при медицинских вмешательствах является снижение

количества источников ВИЧ в популяции.

Из этого следует, что кажущееся многим бесполезными и дорогостоящими

занятия профилактикой ВИЧ-инфекции на самом деле являются экономически

выгодным занятием.

5. Профилактика ВИЧ-инфекции.

Организация противодействия развивающейся пандемии и борьба с ее

разрушительными последствиями являются в настоящее время наиболее важной

задачей международной и национальной политики в области здравоохранения.

ВОЗ в ряде документов выделяет 4 основных направления деятельности,

направленные на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и ее последствиями:

1) предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы,

как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов;

лечение (других) болезней, передающихся половым путем, обучение поведению,

направленному на сознательное лечение этих болезней;

2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снабжения

безопасными кровепродуктами, обеспечения асептических условий при

инвазивной, нарушающей кожную целостность, хирургической и

стоматологической практике;

3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения

информации о предупреждении передачи ВИЧ, перинатальной передаче и

планировании семьи, обеспечения медицинской помощи, включая

консультирование, женщинам, которые инфицированы ВИЧ;

4) организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-

инфекцией, их семьям и окружающим.

Осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ является гораздо более

сложным, чем представляют себе многие организаторы здравоохранения в

России, и на этом пути пока неудачи встречаются гораздо чаще, чем заметные

успехи.

«Изоляция» источника инфекции при ВИЧ-инфекции (весьма эффективный

метод при других инфекциях) достаточно затруднительна, так как, по-

видимому, большинство зараженных остается потенциальными источниками до

конца жизни, т.е. по крайней мере, несколько лет. Однако вопрос о

возможности использования этого подхода по-прежнему обсуждается.

Реальный опыт изоляции ВИЧ инфицированных имеется только на Кубе.

Первоначально всех выявленных инфицированных ВИЧ лиц там помещали в

«санаторий» типа лепрозория, где обеспечивали лечением, возможностью

выполнять определенные виды труда и т.п. Пациентам этого санатория

предоставлялась возможность поездки на экскурсии, разного рода

представления и даже побывки у родственников под присмотром медицинских

работников. Умеренные темпы развития эпидемии на Кубе, возможно, связаны с

реализацией этого проекта.

Хотя нет сомнения, что изоляция ВИЧ инфицированных может снизить

уровень распространения ВИЧ на достаточно изолированных территориях, тем не

менее, имеется ряд существенных возражений против применения этого метода,

кроме, разумеется, самого основного: возражения против непосредственного

ущемления прав инфицированных.

Прагматические возражения против этого следующие:

1) невозможно организовать достаточно быстрое и на определенный

период регулярное обследование всего населения на не полностью

изолированной территории;

2) не удастся организовать обследование на антитела к ВИЧ как раз тех

контингентов, которые поражены ВИЧ из-за того, что они, несомненно, станут

активно избегать обследования, зная о его последствиях;

3) изоляция «выявленных» инфицированных приведет к тому, что

остальное население не будет применять мер предосторожности из-за ложной

уверенности, что все ВИЧ инфицированные обнаружены и изолированы.

Несомненно, возможно и активное сопротивление изоляции со стороны ВИЧ

инфицированных. Был случай, когда гражданин Кубы, у которого диагноз ВИЧ-

инфекции был поставлен в России, вместо возвращения на свою родину в

«санаторий», отбыл в неизвестном для нас направлении (вероятно, в

западном). При большом количестве ВИЧ инфицированных контролировать такие

случаи достаточно трудно.

Возражения экономического плана следующие: 1) слишком дорого будет

стоить быстрое и повторное обследование всего населения; 2) слишком дорого

обойдется обществу многолетняя изоляция зараженных ВИЧ, которым,

несомненно, надо создать более приемлемые условия жизни, чем наказанным

преступникам. Опыт Кубы показывает, что эти затраты достаточно высоки даже

для страны с небольшим населением и малым числом зараженных ВИЧ.

Иногда высказывается идея, что изолировать необходимо только тех

инфицированных, которые заразились вследствие безнравственного поведения.

Но можно возразить: правильно ли изолировать их для того, чтобы оставшиеся

могли спокойно заниматься тем, за что ВИЧ инфицированные дважды наказаны?

Еще одна мера изоляционного плана – недопущение ВИЧ- инфицированных в

общие стационары, ради которой в России проводится в ряде мест тотальное

обследование всех лиц, поступающих в стационары. Предполагается, что таким

образом можно предотвратить перенос ВИЧ, обусловленный нарушениями правил

использования медицинского инструментария от ВИЧ инфицированных к другим

пациентам или медицинскому персоналу. Очевидно, предполагается, что ВИЧ

инфицированные всегда должны получать медицинскую помощь в

специализированных стационарах. Сомнительность этой программы, кроме

дискриминации ВИЧ инфицированных и ограничения их прав в доступности

медицинской помощи, заключается в том, что во многих случаях госпитализация

проводится по экстренным показаниям, когда результаты обследования

становятся известны в лучшем случае через несколько дней после

госпитализации, а, следовательно, программа не достигает поставленной цели.

Опыт показывает, что пациенты в большинстве случаев госпитализируются после

сдачи крови на анализ «на СПИД», а не после получения ответа. Таким

образом, обследование пациентов на наличие антител к ВИЧ в России стало

чисто формальной процедурой.

Близкая к изоляции инфицированных идея заложена во введении в ряде

стран сурового уголовного наказания за заражение или даже попытку заражения

ВИЧ-инфекцией. Мы называем ее близкой потому, что и в данном случае

предполагается запретить зараженному половые контакты или же изолировать

его не сразу по выявлении, а в том случае, если он станет вести образ

жизни, угрожающий заражением окружающим.

Угроза уголовного наказания за распространение ВИЧ кажется не более,

а скорее менее эффективной, чем угроза уголовного наказания за воровство и

другие преступления.

В качестве изоляционной меры может рассматриваться и отстранение ВИЧ

инфицированных от донорства.

В ряде стран мира практикуется методика самоустранения от

непосредственного донорства лиц, имевших риск инфицирования ВИЧ. Донорам

предлагается указывать в анкете, что их кровь предназначена только для

технического использования, в случае, если у них были факторы риска.

Самостоятельной проблемой, которая широко обсуждалась в США после

обнаружения случая довольно вероятного заражения пациентов от стоматолога,

является вопрос об отстранении от работы инфицированных ВИЧ лиц,

осуществляющих парентеральные вмешательства в медицинских учреждениях.

Противоэпидемическая эффективность этого мероприятия нигде и никем не

изучалась. Основная сложность связана с тем, что отстранение от занятия

хирургией означает резкое падение заработка, поэтому хирурги вполне

заинтересованно резко выступают против этого мероприятия.

Наконец, в странах Европы, где на занятие проституцией выдается

разрешение (она официально признана профессиональной деятельностью),

предпринимались попытки перевода инфицированных проституток на другую

работу: в стриптизеры, продавцами в порномагазины и т.п. Проблема, однако,

в том, чтобы отстраненный от привычного источника дохода работник не

занимался проституцией «в свободное от основной работы время».

По этой причине не следует считать «легализацию» проституции,

сопровождаемую регулярными обследованиями на антитела к ВИЧ, достаточно

эффективной мерой профилактики. Наряду с официально зарегистрированной,

всегда существует и нелегальная проституция.

По-видимому, проблема заложена и в особенностях методики обучения, в

их соответствии особенностям группы, к которой принадлежит обучаемый ВИЧ

инфицированный, и его индивидуальным особенностям и личным обстоятельствам.

Несомненным достижением в предупреждении распространения ВИЧ стал

комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ при

переливании крови и пересадке органов и тканей.

К числу наиболее эффективных мероприятий относится уничтожение или

утилизация контаминированной ВИЧ донорской крови и других донорских

материалов после исследования их на наличие антител к ВИЧ.

Очень большое значение имеет стремление к соблюдению принципа «один

донор – один реципиент», которое было предпочтительным в России. Однако

этот метод входит в противоречие с современными технологиями производства

препаратов, изготовляемых из крови, которые часто тем дешевле, чем больше

«порций» донорской крови используется в производстве данной партии

препарата.

Наконец, бесспорно, самым доступным методом, снижающим риск передачи

контаминированной ВИЧ крови, в которой по тем или иным причинам могли быть

обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции, является снижение количества переливаний

крови до необходимого минимума. Как мы отмечали ранее, заражение ВИЧ часто

происходит в тех случаях, когда переливание крови вовсе не было необходимым

методом терапии.

Более сложную проблему представляет вопрос о предупреждении передачи

ВИЧ от инфицированных пациентов персоналу, проводящему парентеральные

вмешательства, и от инфицированного персонала – пациентам.

В нашем обществе привилось скептическое отношение к возможности

изменить поведение людей методами обучения. Однако можно привести немало

примеров последних лет, когда СМИ и отдельным пропагандистам удавалось в

короткое время привить большей части населении России совершенно нелепые

представления, например, о том, что болезни можно лечить по телевизору, не

говоря уже о политических идеях. Проблема, таким образом, заключается в

том, чтобы информация распространялась адекватными и разнообразными

способами, была достаточной по объему, длительности, повторяемости, а

результаты должны постоянно оцениваться и корректироваться. Если бы

вопросам профилактики ВИЧ-инфекции в СМИ уделялось столько же внимания,

сколько экстрасенсам, проблема была бы давно решена.

Однако ведущую роль в предупреждении распространения ВИЧ играет

обучение безопасному половому поведению.

Основные направления обучения индивидуальным методам профилактики ВИЧ-

инфекции, несомненно, заключают в себе не требование изменения полового

поведения, а объяснение, что существуют его альтернативные варианты.

В «чистом» виде, т.е. теоретически, существует две модели безопасного

поведения: либо ограничение числа половых партнеров до минимума, либо

пользование презервативами и другими приемами, снижающими риск заражения

независимо от числа партнеров. В реальности, конечно, необходимо достигнуть

того, чтобы отдельные личности умели пользоваться обоими подходами в

зависимости от их личных обстоятельств: воспитания, культурных традиций,

возраста, сексуальных потребностей, семейного положения, личных

привязанностей, религиозных убеждений и т.п.

Это не исключает известных противоречий, возникающих, например, между

религиозной традицией и необходимостью обеспечения населения подобной

информацией. Так, католическая и православная церкви не одобряют ни

внебрачные половые связи, ни пользование презервативом. Конечно, при

строгом следовании этой традиции нет необходимости обучаться пользованию

презервативами или другими способами «менее опасного секса». В то же время

уже в ранней христианской литературе, в Евангелии, нетрудно обнаружить

указания на то, что проституция (при последующем раскаянии, разумеется),

может быть прощена, т.е. допускается. Мусульманская традиция в ряде

толкований разрешает пользование презервативом, но только в браке. В то же

время мусульманская традиция допускает многоженство и развод. В некоторых

странах допускается кратковременный, на несколько дней или часов, брак,

являющийся, на самом деле, прикрытием проституции.

Нельзя не считаться с мнением тех «консервативных» деятелей, которые

высказывают опасения, что, рассказывая молодежи о пользовании

презервативом, и других видах «менее опасного секса» преподаватели тем

самым наталкивают слушателей на мысль о самой возможности относительно

безопасных добрачных и внебрачных половых отношений и т.п., т.е. развращают

их. Более того, некоторые склонны думать, что угроза заражения

венерическими болезнями и ВИЧ, а также нежелательной беременности по сути

дела должна отвращать людей от неправильного поведения.

Очевидно, решение этого противоречия заключается в самой форме

обучения методам предупреждения заражения, которая должна в необходимой

мере соответствовать местным традициям и принятым религиозным установкам.

По-видимому, во всех сообществах есть группа людей, по тем или иным

причинам не придерживающихся традиционных ограничений, как бы разумны они

не были. Именно на эту часть населения должно быть направлено обучение

методам «менее опасного полового поведения».

Однако, несмотря на очевидное соответствие религиозных рекомендаций

целям предупреждения заражения ВИЧ, достижение практических результатов в

этом направлении представляется весьма сложным. Подобные рекомендации, за

исключением использования презервативов и других способов менее опасного

секса, в форме жестких установок столетиями внедрялись основными церквями и

религиозными движениями мира и при том, к сожалению, без особенного успеха.

Иногда появление ВИЧ-инфекции трактуется как еще одно доказательство того,

что «неправильное» поведение наказывается уже в этой жизни.

В настоящее время строгая регламентация половых отношений со стороны

общества или государства сохраняется лишь в некоторых мусульманских

странах, в остальных странах она поддерживается религиозной традицией.

Например, в Иране супружеская неверность может повлечь за собой суровое

наказание вплоть до смертной казни в случае, если оба участника связи

состоят в браке, и телесные наказания и тюремное заключение, если в браке

состоит только один из участников преступления. Менее сурово преследуют

добрачные половые отношения, но и они, безусловно, пресекаются.

Эффективность подобных мероприятий в плане профилактики СПИД не

изучалась, однако несомненно, что определенную роль в предупреждении

распространения ВИЧ из-за сокращения числа половых партнеров они играют, о

чем свидетельствует низкий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Иране.

Определенное влияние подобные ограничения, вероятно, оказывают и на

течение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и в Китае. Кроме того, в Китае

государственная политика ограничения рождаемости, включающая в себя как

элемент распространение практики использования презервативов, не может не

оказывать воздействия на процессы распространения ВИЧ.

Низкий уровень распространенности ВИЧ в России был до известной

степени связан с тем, что вплоть до 90-х годов в СССР общество было

ориентировано на моногамные отношения, осуждение добрачных и внебрачных

половых связей, половых связей с иностранцами, активное преследование

проституции, гомосексуализма, употребления наркотиков. Эти элементы

государственной политики, хотя может быть, и не смогли искоренить эти

явления, но, несомненно, ограничивали их влияние на распространение ВИЧ.

Так, преследование гомосексуалистов приводило к тому, что им труднее было

находить новых и расставаться со старыми партнерами, поэтому даже в Москве,

где проживала достаточно большая популяция гомосексуалистов, среднее

количество партнеров у них даже в 80-е годы было значительно ниже, чем в

США и Западной Европе. То же касается подпольной практики употребления

наркотиков, приводившей к ограничению и стабильности круга партнеров по их

употреблению.

Не вызывает сомнения, что различные социальные, возрастные и т.п.

группы населения нуждаются в различном уровне знаний и навыков, необходимых

для предупреждения распространения ВИЧ и индивидуальной защиты от

заражения. Понятно, например, что такая информация должна

дифференцироваться по возрастному принципу.

Кроме того, среди населения можно выделить немало групп, нуждающихся

в дополнительном информировании или же в специальных путях распространения

информации. Так, медицинские работники нуждаются в приобретении навыков

предупреждения парентеральной передачи ВИЧ, мигранты, из-за языкового и

культурного барьеров, – в разработке адаптированных для них программ,

слепые и глухие – в специфической информации.

Просветительная работа строится обычно на трех уровнях: обучение

через СМИ, групповое обучение, чаще направленное на «целевые» группы

населения, и, наконец, индивидуальное – консультирование.

Распространение видеофильмов, брошюр и другой литературы более

подробно знакомит население с проблемой.

Некоторая проблема теле- и радиоинформации заключена в том, что

многие слушатели не могут на слух сразу запомнить или правильно истолковать

увиденное и услышанное. Поэтому большое значение имеют повторы таких

передач. Некоторое преимущество печатной продукции заключается в том, что

ее можно прочитывать многократно, до полного понимания. Однако газеты и

журналы в настоящее время регулярно читает значительно меньше людей, чем

смотрит телевизор.

Совершенно другая проблема, связанная с телевидением и радио,

заключается в том, что определенная часть населения смотрит лишь довольно

ограниченное количество передач, например музыкальные или детективы,

поэтому, чтобы довести информацию о ВИЧ-инфекции до этой части населения,

ее следует равномерно рассредоточивать по эфирному времени, чего обычно не

делается.

Во многих странах Европы для профилактики ВИЧ-инфекции использовались

плакаты, содержавшие информацию о СПИД.

Наконец, важное значение имеют навыки пользования презервативом.

Всемирная организация здравоохранения считает, что презервативы

должны распространяться по трем основным каналам: по государственной

системе учреждений здравоохранения, через неправительственные общественные

организации и через коммерческую сеть.

В России пока не получили достаточного развития неправительственные

организации, занимающиеся только здоровьем населения, и не преследующие

какие-то иные, чаще всего коммерческие или политические, цели.

С деятельностью подобных организаций обычно связывают

просветительскую работу с «целевыми» группами населения, которые, по нашей

терминологии, правильнее называть угрожаемыми контингентами. Как правило,

большое значение для этой части населения имеет групповое и индивидуальное

обучение.

Обучение лиц, употребляющих наркотики, можно проводить в специальных

клиниках, предназначенных для их лечения, приютах, созданных с той же

целью, с помощью добровольных организаций, занимающихся оказанием помощи

Страницы: 1, 2, 3, 4