Фонд обязательного медицинского страхования

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений,

плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные - добровольные.

1.3.2. Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

1.4. Законодательная опора медицинского страхования

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

Впервые за многие десятилетия отношения «пациент - система здравоохранения» переведены из сферы административного права в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент приобрел правовой паритет с другими участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.

В системе медицинского страхования взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование отношений «пациент - страховщик, пациент - страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.

Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

Основной документ в системе ОМС - страховой полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

В законе прямо указано: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Эти положения развиваются в подзаконных актах: Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего ка-чества.

Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

ВЫВОД:

Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

II.ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2.1. Медицинское страхование в РФ

Проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

2.1.1. История медицинского страхования

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае наступления или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.

Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. В Германии в 1833 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.

2.1.1. Развитие медицинского страхования в России

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд.

В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.

Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев - закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение.

3. Родовспоможение.

4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, кото-рое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

? расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);

? предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

? повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

? полное самоуправление больничных касс работающими, без уча-стия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть нА-чала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

? распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

? распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифили-сом и др.), детская смертность и т.д.

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1) Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2) Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находя-щиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы.

2.1.3. Перспективы развития системы медицинского страхования

В современных условиях необходим принципиально новый подход к организации здравоохранения, гарантирующий право каждого гражданина на получение медицинской помощи, соответствующей уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественность медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

Важным аргументом в пользу медицинского страхования является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

Социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а также, безусловно, расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

Страницы: 1, 2, 3, 4