Расчет страховых тарифов агентами и брокерами

2.1.8.Не включать в счета - фактуры на застрахованного гражданина, предъявляемые Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи:

- оказанной застрахованным гражданам на платной основе;

- оказанной застрахованным гражданам застрахованных другими страховыми медицинскими организациями.

2.1.9.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при невозможности предоставления застрахованному гражданину необходимых видов медицинских услуг письменно уведомить Страховщика об их наступлении.

2.1.10.В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, уведомив об этих нарушениях ТФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности.

2.1.11.Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента.

2.1.12.Информировать застрахованных граждан об их правах при обращении за медицинской помощью по Территориальной программе ОМС.

2.1.13.Обеспечивать представителям Страховщика, имеющим соответствующую доверенность, и ТФОМС при проведении ими контроля деятельности Учреждения в рамках ОМС доступ к информации, находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.

2.1.14.Осуществлять бухгалтерский учет поступления и использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам.

2.1.15.Представлять Страховщику сведения по формам статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном порядке, в предусмотренные сроки и по запросу в течение месяца дополнительную информацию о пролеченных застрахованных граждан для осуществления взаиморасчетов с ТФОМС.

2.2.Страховщик обязуется:

2.2.1.Ежемесячно осуществлять оплату счетов - фактур за медицинскую помощь застрахованным гражданам, оказанную в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, Временным порядком расходования лечебно-профилактическими учреждениями Краснодарского края финансовых средств, направленных на выполнение медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС, нормативно распорядительными документами ТФОМС и настоящим Договором.

2.2.2.Проверять достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

2.2.3.Обеспечивать права застрахованных граждан на получение медицинской помощи по Территориальной программе ОМС и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.

2.2.4.В 3-дневный срок с момента возникновения обстоятельств, которые могут привести к неисполнению Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору, а также к невозможности осуществления в полном объеме и в установленные сроки оплаты оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

2.2.5.Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у Страховщика нормативными документами, действующими в системе ОМС и связанными с оказанием лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.

2.2.6.Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

2.2.7.Выдавать застрахованному гражданину страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования;

2.2.8.Осуществлять возвратность части страховых взносов застрахованному гражданину, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

2.2.9.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

2.3.Для обеспечения устойчивости страховой деятельности создать резервные фонды.

3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1.Страховщик осуществляет оплату счетов - фактур, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам, на основании оформленных актов по результатам оказанных медицинских услуг в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС, в соответствии с согласованными тарифами на медицинские и бытовые услуги в системе обязательного медицинского страхования Тарифным соглашением краевой комиссией администрации Краснодарского края.

3.1.1.Тарифы должны обеспечивать покрытие нормативных расходов Учреждения в соответствии с принятой методологией ценообразования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.

3.2.Расчеты производятся Страховщиком не позднее 5 банковских дней от даты предъявления счетов - фактур.

3.3.При предоставлении застрахованному гражданину, находящемуся на стационарном лечении в Учреждении, отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их оплата исключается из стоимости.

3.4.Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, стороны осуществляют выверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

3.5.Страховщик в срок до 5 числа текущего месяца перечисляет Учреждению аванс в размере 50% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком в месяце предшествовавшем предыдущему.

4. ФИНАНСОВАЯ И ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1.Страховщик несет ответственность за:

- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов - фактур на пациента в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

- оплату в полном объеме счетов - фактур на застрахованного гражданина, признанных достоверными, в установленные настоящим Договором сроки;

- нормативно - методическое обеспечение Учреждения;

- неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну, которые стали ему известны при исполнении условий настоящего Договора неразглашения информации

4.2.Нарушение договорных обязательств со стороны Страховщика может служить для Учреждения основанием для:

- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим Договором;

- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены Страховщик, орган управления здравоохранением по подчиненности и КТФОМС.

4.2.1.Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не является основанием для отказа в оплате счетов - фактур на застрахованных граждан, лечение которых начато в период действия настоящего Договора.

4.2.2.За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными счетов - фактур Учреждение вправе потребовать от Страховщика уплаты пеней в размере 0,5% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на застрахованного гражданина за оказанную медицинскую помощь.

4.2.3.За необоснованный отказ в оплате счета - фактуры на застрахованного гражданина, Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в размере до 50% от суммы необоснованно отказанного счета - фактуры на застрахованного гражданина.

Уплата штрафа не освобождает Страховщика от исполнения обязательств по оплате счетов - фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.

4.3.Учреждение несет ответственность за:

- предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС;

- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся застрахованных граждан и определению ФОМС и плательщика;

- достоверный учет пролеченных застрахованных граждан, формирование счетов - фактур на застрахованного гражданина;

4.4.Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения, оформленное актом, может служить для Страховщика основанием для:

- применения штрафных санкций;

- направления ходатайства в адрес лицензионной комиссии департамента здравоохранения Краснодарского края о приостановлении или отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые Учреждением.

4.4.1.В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего Договора, выявленного в результате экспертизы, Страховщик в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи вправе:

- не оплатить счет - фактуру на медицинскую помощь, оказанную застрахованному гражданину по Территориальной программе ОМС;

4.4.2. В случае нарушения Учреждением правил ведения и поддержки реестра обратившихся застрахованных граждан, ведения учета объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданан, технологии формирования счетов - фактур на застрахованного гражданина, при других действиях Учреждения, приводящих к нарушению действующих правил учета и отчетности в системе ОМС города Краснодара, выявленных в результате текущего и целевого медико - экономического контроля объемов медицинской помощи, Страховщик вправе в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизы качества медицинской помощи:

- не осуществлять оплату предъявленного счета - фактуры на застрахованного гражданина.

4.5.Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.

4.6.При разглашении одной из сторон сведений о застрахованном гражданине, составляющих врачебную тайну, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

5.ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

5.1.Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями______________________________________________________

(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными ___________________________________________

(наименование органа управления здравоохранением)

5.2.Учреждение оказывает застрахованным гражданам лечебно - профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами Перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.

5.3.Учреждение обязано информировать застрахованных граждан о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

5.4.При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных граждан такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

5.5.Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

5.6.При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 5.1., 5.2. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам в Учреждении.

5.7.После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия Договора.

5.8.Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

6. ПРАВА СТОРОН

6.1.Учреждение вправе:

- отказать в проведении лечебно - диагностических мероприятий в случае невыполнения застрахованным гражданином требований лечащего врача и условий настоящего договора.

6.2.Страховщик вправе:

- осуществлять контроль за выполнением застрахованным гражданином всех медицинских рекомендации лечащего врача Учреждения;

- получать заключения с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимых рекомендаций.

7. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ

7.1.Численность застрахованных составляет _______________ человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на __________ процентов.

7.2.О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение за один месяц.

7.3.Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.

8. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ

8.1.Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

8.2.Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

9. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

9.1.Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

9.2.Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

9.3.Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

10. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.2004г.

11. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

11.1.По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

11.2.Настоящий Договор составлен в четырех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Страховщика, другой - у Учреждения, у управления здравоохранения администрации города Краснодара и управления делами администрации города Краснодара.

11.3.Стороны устанавливают досудебный порядок урегулирования споров, возникающих в процессе исполнения настоящего Договора. При не урегулировании спора, спор рассматривается в арбитражном суде Краснодарского края.

12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

Страховщик _________________________________________________

_____________________________________________________________

Учреждение _________________________________________________

_____________________________________________________________

К настоящему Договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик: Учреждение:

___________________ ___________________

М.П. М.П.

«__»_________ 19__ г. «__»__________ 19__ г.

Приложение 2

Ожидаемая стоимость страхового обеспечения, приведенная на начало действия договора страхования, при пожизненном страховании на случай смерти

Приложение 3

Ожидаемая стоимость страхового обеспечения, приведенная на начало действия договора страхования при временном (на N лет) страховании на случай смерти

Приложение 4

Ожидаемая стоимость страхового обеспечения, приведенная на начало действия договора страхования, по страхованию на дожитие до срока, установленного договором страхования с выплатой страхового обеспечения единовременно и в виде пожизненной ренты (пенсии)

Приложение 5

Ожидаемая стоимость страхового обеспечения, приведенная на начало действия договора страхования, при страховании на дожитие застрахованного до срока, установленного договором страхования, с выплатой страхового обеспечения в виде ренты (пенсии) в течение ограниченного числа лет

Приложение 4

Коэффициенты рассрочки для расчета нетто-ставок

Здесь - есть стоимость на начальный момент времени t серии из n выплат в сумме 1 каждая, производимых через единичные интервалы времени, начиная с момента t.

- стоимость на интервалы времени, начиная с момента t.

- стоимость на начальный момент времени t серии из nm выплат в сумме 1/m каждая, производимых через интервалы времени 1/m, начиная с момента t.

Значения , вычисляются по формулам:

Значения других актуарных символов приведены в приложениях 2 - 5.

Страницы: 1, 2, 3