Студентка подробно рассмотрела сущность медицинского страхования. Проанализировала проблемы в данной области и определила направления дальнейшего развития как ДМС так и ОМС.
Данная работа представляет практическую ценность и значимость в связи с тем, что она является первым комплексным исследованием большого круга теоретических и практических проблем регулирования медицинского страхования в России, как части системы социального страхования.
Выпускная квалификационная работа выполнена на высоком уровне и может быть отмечена за научную новизну и практическую ценность Использовано большое количество статистических данных. Материал изложен грамотно и доступно. Соблюдены все требования к написанию работы.
Выпускная квалификационная работа заслуживает положительной оценки.
Рецензент: ___________________
Список сокращений
ДМС - добровольное медицинское страхование
ОМС - обязательное медицинское страхование
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
СМО - страховой медицинский орган
ДМС - договор медицинского страхования
ЕСН -единый социальный налог
ФФОМС - федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ТФОМС -территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Содержание
Введение
Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования
1.1 История развития медицинского страхования в России
Глава 2. Организация медицинского страхования в России: проблемы, сущность
2.1 Общие проблемы системы медицинского страхования
2.2 Государственный фонд обязательного медицинского страхования
3.1 Изменения в ОМС в результате реализации Национальных проектов
3.2 Концептуальные основы модернизации медицинского страхования
3.3 Перспективы развития ДМС и ОМС
Заключение
Список использованных источников литературы
ВведениеМедицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.Формирование системы социального страхования представляет собой комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.Личное страхование, так же как и имущественное, может осуществляться в форме обязательного и добровольного страхования.В обязательном порядке страхуется жизнь и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы.Система ОМС существует уже достаточно долгий период, однако научных работ, посвященных анализу законодательства, которым оно регулируется, правовым проблемам, опубликовано ограниченное число. Степень научной, теоретической изученности юридического аспекта обязательного медицинского страхования явно несоразмерна со степенью его социального значения для общества.Большинство опубликованных работ касаются медицинской стороны обязательного медицинского страхования: качества медицинских услуг, степени их доступности для среднестатистического гражданина, состояния материальной базы медицинских учреждений, работающих в области ОМС. В правовых работах, как правило, так или иначе анализировался лишь один вопрос: степень реализации права застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Исследователей прежде всего интересовали условия наступления юридической ответственности лечебных учреждений или отдельных медицинских работников при нанесении их действиями (бездействием) вреда здоровью граждан.В настоящее время нет опубликованных научных работ, посвященных комплексному изучению проблем регулирования обязательного медицинского страхования и поиску путей их решения для дальнейшей оптимизации системы медицинского страхования. Проведение такого исследования и является целью настоящего диплома.Предметом исследования является система медицинского страхования России.Методологическую основу составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно-правовой, обобщение экономических и статистических данных.Научной базой исследования явились труды ученых, внесших вклад в правовую и экономическую науки. Большое значение при написании настоящего исследования имели труды Н.Г. Александрова, B. C. Андреева, К.С. Батыгина, С.Н. Братуся, Н.А. Вигдорчика, Ж.А. Горбачевой, К.Н. Гусова, А.И. Денисова, В.М. Дурденевского, Л.В. Забелина, М.Л. Захарова, Р.И. Ивановой, Р.З. Лившица, М.Н. Марченко, Е.Е. Мачульской, В.Г. Павлюченко, В.Д. Ройка, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, В.Ш. Шайхатдинова и др.Эмпирическую основу исследования составили Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, Гражданский, Трудовой, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты.Научная новизна работы предопределена тем, что она является первым комплексным исследованием большого круга теоретических и практических проблем регулирования медицинского страхования в России, как части системы социального страхования. Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования1.1 История развития медицинского страхования в РоссииРазвитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования в условиях переходной экономики /А.К. Соловьев//Вестник ПФР. - 2003. - С.31-48.1 этап. С марта 1861 по июнь1903 годаВ 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 годаОсобое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон \"О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности\". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.3 этап. С июня 1912 по июль 1917 годаВ 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах:Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.Амбулаторное лечение.Родовспоможение.Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 годаПосле Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).Повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 годаСоветская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \"полного социального страхования\". Основные положения Декларации были следующие:распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы;Проводимые Советским Правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено \"Положение о социальном обеспечении трудящихся\". В новом Положении термин \"страхование\" был заменен на термин \"обеспечение\". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала \"социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет \"О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. .6 этап. С ноября 1921 по 1929 годC 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет \"О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.7 этап. С 1929 по июнь 1991 годаЭтот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.8 этап. С июня 1991 года по настоящее времяИ лишь с принятием Закона РСФСР \"О медицинском страховании граждан в РСФСР\" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.Развитие добровольного медицинского страхования:ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г.Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения.В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие:уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела;прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;оплату фактически оказанных в рамках программы услуг;возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.В указанных договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают.д.остаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.1.2 Сущность медицинского страхованияСтатьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:обязательном (ОМС)добровольное (ДМС).ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.В отличие от обязательного ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст.2 Закона N 1499-1, выступают:гражданин;страхователь;страховая медицинская организация;медицинское учреждение.Страхователями при ОМС являются:органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).Страхователями при ДМС выступают:отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;предприятия, представляющие интересы граждан.Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст.24 Закона 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.Статьей 4 Закона N 1499-1 установлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.Договор медицинского страхования должен содержать:наименования сторон;сроки действия договора;численность застрахованных;размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.Договоры страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.Обратите внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст.17 Закона N 1499-1, определяется по соглашению сторон.Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.При уплате страховой премии в рассрочку неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч.3, 4 ст.954 ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховую защиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса) либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действие страхования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.В соответствии со ст.970 ГК РФ медицинское страхование является специальным видом страхования. Нормы гл.48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное. Страхование: Учебник // Под ред. Т.А.Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ, 2003 г. - С. 67.Условия договора могут быть изменены при наличии существенных причин по письменному соглашению сторон. Договор страхования прекращается, и застрахованный теряет право на получение медицинской помощи по договору ДМС в случаях:смерти застрахованного лица;истечения срока действия договора страхования;требования (инициативы) одной из сторон договора в случае нарушения другой стороной правил страхования;ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный не принял на себя обязательства по уплате страхового взноса;принятия судом решения о признании договора недействительным, а также в некоторых других случаях, предусмотренных законодательством РФ.Во всех случаях прекращения договора ДМС страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховые карточки, действие которых прекращается. При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в его интересах.Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Данная норма установлена ст.5 Закона N 1499-1. Также этой статьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.При утрате полиса по личному заявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему предоставляется дубликат полиса.Практически у каждого гражданина Российской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Рефераты бесплатно, реферат бесплатно, сочинения, курсовые работы, реферат, доклады, рефераты, рефераты скачать, рефераты на тему, курсовые, дипломы, научные работы и многое другое.
