Медицинское страхование

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налоги и сборы.

2.2 Договор и страховой полис ДМС

Согласно ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

В соответствии со ст. 5 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Со времени принятия закона "О страховании" страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые "полисы прикрепления". Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. "Полис прикрепления" на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Следующим этапом развития услуг ДМС после "полиса прикрепления" стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. "Комплексный полис" дает право страхователю или застрахованному выбирать поликлинику для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

Стандартный полис ДМС включает в себя три набора услуг: амбулаторное обслуживание, стационары и "скорую помощь". С полисом на амбулаторное обслуживание застрахованный, как правило, имеет возможность выбора поликлиники из предложенного перечня. Иногда страховые компании предлагают полисы на амбулаторное обслуживание с прикреплением застрахованного к конкретной поликлинике.

Амбулаторные программы могут варьироваться по набору предоставляемых медицинских услуг и перечню доступных медицинских учреждений. Аналогичным образом организована работа по полисам, предусматривающим медицинское обслуживание в стационарах.

2.3 Программы добровольного медицинского страхования

По полису добровольного медицинского страхования страхователи имеют возможность получать высококлассное медицинское обслуживание в поликлиниках с современным оборудованием, квалифицированным персоналом, где не придется стоять в долгих очередях на прием к конкретному специалисту.

Существуют следующие основные программы добровольного медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг:

- вызов врача и медицинская помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов;

- приём врачами терапевтами и ведущими специалистами в различных областях медицины и т.д.;

2. Стационарное лечение - данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг:

- организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

- организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг:

- круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края;

- экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг:

- консультации, диагностика и рекомендации по лечению;

- услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба с использованием самых эффективных средств обезболивания;

- хирургическая стоматологическая помощь;

- гарантии на проведенное лечение и т.д.

6. Комплексное медицинское обслуживание - получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы по ведению беременности и родам - предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

- наблюдение у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога;

- занятия лечебной физкультурой;

- психологическая подготовка к родам;

- диагностика возможных нарушений в развитии плода;

- экстренная госпитализация (при начале родовых схваток);

- наблюдение личного врача до и после родов;

- всевозможные виды обезболивания родов;

- предоставление палат с улучшенными условиями;

- возможность присутствия мужа при родах и посещения родственниками после родов и т.д.

8. Детские программы - предусматривают обслуживание на дому и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг:

- плановые визиты личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача на дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое обслуживание в выбранном страхователем медицинском учреждении;

- возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации;

- возможность получения качественной стоматологической помощи;

- круглосуточная экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы реабилитации и санитарно-курортного лечения - представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения.

Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:

- доступность любых видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса;

- разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями и т.д.;

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

3. ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ СТРАХОВАНИЯ

3.1 Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела

Государственный надзор за деятельностью субъектов страхового дела осуществляется в целях соблюдения ими страхового законодательства, предупреждения и пресечения нарушений страхового законодательства, обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства, эффективного развития страхового дела.

Страховой надзор осуществляется органом страхового надзора и его территориальными органами. Страховой надзор включает в себя:

- контроль за соблюдением страхового законодательства, в том числе путем проведения на местах проверок деятельности субъектов страхового дела, и достоверности представляемой ими отчетности, а также за обеспечением страховщиками их финансовой устойчивости и платежеспособности;

- разработку и утверждение нормативных и методических документов по вопросам деятельности субъектов страхового дела;

- обеспечение в установленном порядке реализации единой государственной политики в сфере страхового дела и т.д.

Субъекты страхового дела обязаны:

- представлять установленную отчетность о своей деятельности, информацию о своем финансовом положении;

- соблюдать требования страхового законодательства и исполнять предписания органа страхового надзора об устранении нарушений страхового законодательства;

- представлять по запросам органа страхового надзора информацию, необходимую для осуществления им страхового надзора.

3.2 Лицензирование деятельности субъектов страхового дела Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ), ст. 32

.

Лицензирование деятельности субъектов страхового дела осуществляется на основании их заявлений и документов.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности выдается субъектам страхового дела. Право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Для получения лицензии на осуществление добровольного и (или) обязательного страхования, взаимного страхования соискатель лицензии представляет в орган страхового надзора:

- заявление о предоставлении лицензии;

- учредительные документы соискателя лицензии;

- документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица;

- документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере;

- правила страхования по видам страхования с приложением образцов используемых документов;

- положение о формировании страховых резервов;

- расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры тарифных ставок;

- экономическое обоснование осуществления видов страхования и т.д.

4. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему эффективному развитию ДМС.

Во-первых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС.

Во-вторых, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-третьих, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-четвертых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Тем не менее добровольное медицинское страхование становится в нашей стране все более популярным. Страховщики связывают это с желанием людей получать квалифицированную медицинскую помощь.

Полис добровольного медицинского страхования, включенный в социальный пакет, является дополнительной приманкой для привлечения сотрудников на работу. Для VIP-персон, которые по вполне понятным причинам не хотят обращаться в обычные больницы, ДМС сегодня - это уже нечто само собой разумеющееся. Да и людям так называемого среднего класса наличие полиса ДМС кажется панацеей от всех болезней.

Реформа обязательного медицинского страхования (ОМС) отнесена к числу так называемых национальных проектов. Президент РФ В. В. Путин назвал эту реформу одной из ключевых и попросил правительство не тянуть с ее реализацией, чтобы население, а особенно его беднейшие слои, как можно скорее получило доступ к качественному медобслуживанию. Однако законопроект о реформе Министерство экономического развития и торговли разрабатывает уже третий год. Реформа должна была стартовать уже в 2004 году, но из-за возникших разногласий ее начало перенесено на 2005 год. По прогнозам некоторых экспертов, реально закон заработает в 2008 или даже в 2009 году Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. - с. 4.

Фонды ОМС должны контролировать страховщиков, которые, в свою очередь, должны контролировать медучреждения. Сейчас же регулирование зачастую носит формальный характер. Кроме того, необходимо разумное сокращение конечного фонда, неадекватных штатных расписаний и увеличение амбулаторно-поликлинического фонда. Делать это надо на основе статистики конкретного региона - структуры заболеваемости, половозрастной и профессиональной структуры населения. И наконец, каждый конкретный исполнитель должен быть мотивирован, но не просто высокой фиксированной зарплатой, а смешанной оплатой, при которой за количество и качество медицинских услуг он будет получать больше.

Реформа ОМС, по мнению представителей страховых компаний, положительно отразится на рынке ДМС. Реформа поможет развитию ДМС, так как поможет многим лечебно-профилактическим учреждениям встать на «рыночные рельсы» Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004. - с. 4.

За последние два года наметились, безусловно, положительные тенденции в системе ДМС. Во-первых, все больше руководителей предприятий стали обращать внимание на ДМС как на инструмент мотивации сотрудников. При этом часть затрат по ДМС можно списывать на себестоимость. Во-вторых, появились компании, которые проводят независимые медико-экономические экспертизы, что ведет к оптимизации расходов страховых компаний, снижению стоимости полисов ДМС и как следствие, росту объемов продаж. Сегодня на рынке ДМС о больших прибылях говорить пока не приходится. Однако когда страховая компания будет обслуживать не одного корпоративного клиента, а нескольких, вот тогда от года к году и она, и лечебные учреждения будут зарабатывать на ДМС все больше. Рынок ДМС должен стать массовым Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004. - с. 9.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Целью ДМС является компенсация застрахованному лицу расходов, связанных с наступлением страхового случая (затрат на получение медицинской помощи, потерю дохода, вызванную страховым случаем и его последствиями и пр.)

Страхователями по договору ДМС являются юридические лица (работодатели) и физические лица.

Страховщиком по операциям ДМС является страховая компания любой организационно-правовой формы, имеющая лицензию на проведение конкретного вида страхования.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых заключен договор добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный получает полис добровольного медицинского страхования. Договор ДМС, как правило, не заключается с инвалидами I группы, ВИЧ-инфицированными и пр.

Требования к медицинским учреждениям, предоставляющим услуги по ДМС, аналогичны требованиям к медицинским учреждениям, функционирующим в системе ОМС.

Правила проведения ДМС разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору.

Конкретный перечень медицинских услуг определяется программой ДМС, которая разрабатывается каждой медицинской организацией самостоятельно. Программа ДМС является неотъемлемой частью договора страхования и конкретизирует условия страхования.

В связи с тем, что ДМС появилось в России относительно недавно, данный вид страхования еще не получил должного распространения и развития. В настоящее время этот вид страхования популярен больше среди юридических лиц, желающих добиться большей привлекательности для сотрудников посредством предоставления им социального пакета с включением в него полиса ДМС.

Тем не менее ДМС в России продолжает развиваться и получает все больше новых клиентов. Для того, чтобы так продолжалось и дальше, необходим периодический пересмотр законодательной базы в области ДМС, пересмотр различных сторон данного вида страхования с целью развития и совершенствования ДМС, а также повышение его доступности для физических лиц путем снижения тарифов и т.д.

1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499-1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ)

2. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ)

3. Письмо Росстрахнадзора "О порядке возврата части страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования" от 07.02.1995 № 09/1-3р/02

4. Большой экономический словарь / Под ред. А. Н. Азрилияна. - М.: Институт новой экономики, 1999. - 1248 с.

5. Страхование в вопросах и ответах / Под. ред. М. М. Ардатова, B. C. Балинова, А. Б. Кулешова, Р. З. Яблукова. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. - 296 с.

6. Архипов А. П., Гомелля В. Б. Основы страхового дела. - М.: «Маркет ДС», 2002. - 413 с.

7. Банев В. Страховая медицина // Дальневосточный капитал. № 6, 2004.

8. Дрошнев В. В. Обязательное медицинское страхование в России. - М.: «Анкил», 2004. - 160 с.

9. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхование. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. 462 с.

10. Климова М. А. Страхование. - М.: Издательство ПРИОР, 2004. - 137 с.

11. Маренков Н. Л., Косаренко Н. Н. Страховое дело. - М.: "Феникс", 2003. 608 с.

12. Страховое дело / Под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой. - М.: Академия, 2003. - 208 с.

13. Рожков А. Здоровье не купишь, но его можно застраховать // Газета. 13.05.2004.

14. Сербиновский Б.Ю., Гарькуша В.Н. Страховое дело. - Ростов н/Д.: «Феникс», 2003. - 384 с.

15. Страховое дело: Учебник. В 2 т. (пер. с нем. О.И. Крюгер и Т.А. Федоровой). - т.2: Виды страхования / под ред. Т. А. Федоровой. - М.: Экономистъ, 2004. - 606 с.

16. Страхование / Под ред. Т. А. Федоровой. - М.: «Экономистъ», 2003. - 875 с.

17. Шахов В. В. Страхование. - М.: ЮНИТИ, 2003. - 311 с.

Страницы: 1, 2