Анализ деятельности фондов обязательного медицинского страхования, оценка их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

- повышение эффективности и качества государственного планирования за счет внедрения современных средств экономико-математического и имитационного моделирования, поддержка управленческих решений.

Достижение цели эффективных преобразований в здравоохранении невозможно обеспечить также без наличия качественной и эффективной лекарственной помощи. На фоне низкого качества медицинской помощи наблюдается недостаточный уровень потребления лекарственных средств работающими гражданами и низкая культура их потребления населением, которая сводится к непрофессиональному самолечению, что приводит к повышению показателей заболеваемости, инвалидизации и смертности. Все это делает необходимым включение в Программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи новых механизмов лекарственного обеспечения:

- перечень лекарственных средств формируется с учетом медико-экономических стандартов;

- возмещение затрат на лекарственные средства осуществляется за счет средств системы ОМС;

- установление справедливых цен на лекарственные средства и солидарных принципов финансирования;

- включение в систему лекарственного обеспечения всех категорий граждан.

Таким образом, для решения главной задачи в сфере здравоохранения - обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи - государству предстоит принять решение о путях совершенствования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования должна обеспечить увеличение объемов финансирования здравоохранения в соответствии с высокими темпами роста социально-экономического развития страны, а также удовлетворение потребностей населения в получении качественных медицинских услуг. [18. Стр.27-29 ]

1.2 Организация работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Свою деятельность он осуществляет в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также утвержденным от 29 июля 1998 г. Уставом Фонда.

Основными задачами ФФОМС являются: финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; создание условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории страны в рамках базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях Защиты их от инфляции размешаются на банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Имущество ФФОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Фонд также вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение фонда и направляются для реализации его уставных задач.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом- управлением и постоянно действующим исполнительным органом -Директором, который назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Правление ФФОМС решает многие вопросы:

- утверждает перспективные планы работы фонда; рассматривает проекты его бюджета и отчеты об исполнении;

- утверждает годовые отчеты о результатах своей деятельности; определяет направления и порядок использования доходов фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия убытков;

- утверждает порядок направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- рассматривает проекты базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование и разрабатываемые фондом проекты нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

- принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание ФФОМС, рекомендации по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, о формировании ревизионной комиссии фонда.

Состав правления утверждается Правительством Российской Федерации со сроком полномочий на 3 года.

Правление возглавляет председатель, который, как и его заместители, избирается правлением ФФОМС. В состав правления входят по должности директор фонда, а также представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представители страховых медицинских организаций, различных общественных объединений.

Директор осуществляет руководство текущей деятельностью фонда, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению фонда. Контроль над деятельностью фонда осуществляет специально созданная ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей на это лицензию. Отчет о результатах проверки представляется в Правительство Российской Федерации.

Практическую работу осуществляет исполнительная дирекция ФФОМС, возглавляемая директором. В ее структуру входят департаменты, управления, отделы.

В зависимости от специфики и объема выполняемых работ каждое структурное подразделение осуществляет организацию работы по основным направлениям деятельности фонда.

Основными направлениями деятельности ФФОМС являются, формирование бюджета и планово-экономическая работа. Эти направления включают в себя следующее: планирование сводного бюджета и бюджетное планирование; разработка и составление смет, штатов; статистика, финансовые расчеты и экономические обоснования; методологическое обеспечение формирования бюджета. Данная деятельность осуществляется работниками отделов, входящих в состав одноименного департамента фонда.

Контрольно-ревизионная работа фонда ведется его соответствующим подразделением. Она включает в себя осуществление им функций контроля: за поступлением и использованием средств; за хозяйственной деятельностью и использованием имущества; за реализацией материалов ревизий и проверок фонда и федеральных контрольных органов и прочее. Сюда же входит аналитическая обработка информации для обеспечения контрольно-ревизионной деятельности фонда, методологическое обеспечение деятельности органов ОМС.

Другим важным направлением деятельности ФФОМС является ведение финансов, бухгалтерского учета и отчетности. Эту работу осуществляют сотрудники департамента с таким же наименованием. Они выполняют следующие функции: исполнение сметы и хозяйственных операций центрального аппарата; сводная отчетность; методология бухгалтерского учета; анализ финансового состояния исполнительных органов и оперативной отчетности фонда; инвестиционная работа и долговые операции; управление централизованным резервом и финансированием исполнительных органов фонда; автоматизированный сбор, обработка и анализ; финансовая информация.

Правовое обеспечение деятельности ФФОМС включает вопросы применения законодательства, правового обеспечения бюджетной и финансовой политики фонда; развития законодательства об этом виде страхования; систематизации нормативных актов и др.

Внедрением в систему ОМС современных электронных средств связи и обработки данных занимается специально созданное для этого структурное подразделение. В его задачу входит программное обеспечение, включая обеспечение эксплуатации прикладных программных систем и компьютерное обучение; администрирование баз данных; телекоммуникацию и локальные вычислительные сети фонда; техническое обеспечение фонда; защиту информации.

В состав дирекции ФФОМС входят также управления и отделы: организационно-кадровой работы, по связям с общественностью, международный, имущества и хозяйственной деятельности фонда и др. [5, стр. 230-235]

2. Обязательное медицинское страхование как один из источников финансирования расходов на здравоохранение

2.1 Организационная структура системы ОМС и движение денежных средств

В структуру системы ОМС в 1993 году входили 79 ТФОМС. По состоянию на 1 января 2008 года при реформировании административно-территориального состава РФ в системе ОМС функционировало 85 ТФОМС.

Одной из основных задач системы ОМС является страхование граждан. С 1994 года численность граждан, застрахованных в системе ОМС по договорам ОМС, увеличилась почти в 2 раза и составила на 01.01.2008 года 142,5 млн. человек (на 01.01.1995 года - 71,9 млн. человек). В соответствии с законодательством в системе ОМС одним из субъектов медицинского страхования являются страховые медицинские организации (далее - СМО). СМО в системе ОМС осуществляют страхование граждан, оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, проводят экспертизу качества медицинской помощи. В 1993 году осуществляли ОМС 164 (с филиалами) СМО. Наибольшее число СМО (с филиалами) - 563 - работало в 1996 году.

Согласно изменениям в нормативной правовой базе, регламентирующей деятельность СМО в системе ОМС, в части увеличения уставного капитала страховых медицинских организаций и проведения конкурсов страховщиков на ОМС неработающего населения в субъектах Российской Федерации, число СМО (без филиалов) в период с 2003 по 2007 год соответственно уменьшилось с 284 до 142.

Медицинские учреждения, являясь субъектом медицинского страхования, осуществляют деятельность в системе ОМС по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Число медицинских учреждений за период с 1994 по 2007 годы увеличилось почти в 2 раза. Так в 1994 году в системе ОМС работало 4 501 медицинское учреждение, на 01.01.2008 г. - 8 121. Наибольшее число медицинских учреждений - 8 499 работало в системе ОМС в 2002 году.

В системе ОМС медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения любой формы собственности. Медицинские учреждения иных форм собственности в системе ОМС представлены учреждениями здравоохранения, подведомственными ФМБА (в 2007 году - 78) и ОАО РЖД (в 2007 году - 246).

Источники поступления денежных средств представлены на Рис. 1

Рисунок 1. Источники поступления денежных средств.

Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС является одной из основных задач ФОМС, предусмотренных Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С целью выполнения указанной задачи ФОМС осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС. [16, стр.15-17]

Важным фактором обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС является создание нормативно-методической базы, определяющей порядок и условия направления ФОМС финансовых средств в ТФОМС на указанные цели. Во исполнение Закона о бюджете ФОМС в бюджеты ТФОМС ежемесячно направляются средства на выполнение территориальных программ в рамках базовой программы ОМС.

Так в 2007 году из бюджета ФОМС в бюджеты ТФОМС направлено 43,5 млрд. рублей, что составило 9,8 % в общей сумме доходов ТФОМС за 2007 год. [9, стр. 63- 69]

Объемы средств, перечисленные ФОМС в ТФОМС в виде субсидий на выравнивание условий проведения ОМС, составили 15,9 % (с учетом средств на ДЛО в рамках базовой программы) в среднем по Российской Федерации к доходам ТФОМС. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам январь- декабрь 2007

В целях создания единого механизма реализации конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на очередной год, которая определяет объемы предоставляемой медицинской помощи и необходимые финансовые ресурсы для их обеспечения.

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Основным принципом формирования территориальной Программы госгарантий является сбалансированность структуры, объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств. В 2007 году территориальные программы госгарантий были сформированы во всех 86 субъектах Российской Федерации и в г. Байконуре. По данным отчетных форм № 62 за 2007 год дефицит территориальных программ ОМС сложился в 58 регионах в объеме 29,2 млрд. руб., что составляет 9,1 % от расчетной стоимости. В 2007 расходы на реализацию Программы государственных гарантий из всех источников финансирования составили 897,3 млрд.рублей, из которых 36,6% составили средства обязательного медицинского страхования. [11, стр. 57- 60]

Необходимо отметить, что с 2007 года в 19 субъектах Российской Федерации реализовывался пилотный проект по одноканальному финансированию медицинских учреждений преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Пилотный проект дал возможность отработать новую модель финансирования здравоохранения в зависимости от исполнения медико-экономических стандартов лечения. Они являются основой для конкретизации государственных гарантий по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощь. Стандарты должны включать современные медицинские технологии, учитывать обоснованный минимальный необходимый уровень финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и материально-технического обеспечения медицинских учреждений. В приоритетном порядке разрабатываются стандарты лечения наиболее распространенных заболеваний, наносящих наибольший ущерб здоровью населения. [19, стр. 16-17]

Реализация новой модели финансирования здравоохранения позволит наиболее рационально управлять расходами в системе ОМС и перейти на оплату непосредственно медицинской помощи, а не содержания коечного фонда в соответствии с принципом «деньги следуют за пациентом». Дальнейшее развитие системы ОМС должно сопровождаться увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, способных покрывать реальные затраты медицинских учреждений. Необходим законодательно установленный минимальный подушевой норматив территориальной программы ОМС. При этом необходимо обеспечить включение в структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС всех затрат лечебного учреждения, группировку расходных обязательств осуществлять на уровне территориальных фондов ОМС. Это позволит открыть путь в систему ОМС негосударственным учреждениям здравоохранения, создаст условия для конкуренции и повышения качества медицинской помощи. [22]

2.2 Особенности и проблемы лечебно - профилактических учреждений как основной организационной формы оказания медицинских услуг населению в современном российском здравоохранении

Основными факторами, влияющими на преобладание именно данной формы, являются: традиционность использования, оптимальность данной конструкции с ограниченным объемом прав, необходимым лишь для материально-технического обеспечения деятельности, баланс интересов собственника (государства) и организации, обуславливаемый четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования [12, стр. 10].

Основными законодательными актами, регламентирующими деятельность учреждений, являются Гражданский кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (Закон № 7-ФЗ), применительно к бюджетным учреждениям - также Бюджетный кодекс РФ (БК РФ).

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения являются бюджетными учреждениями, т.е. организациями, созданными органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических или иных функций некоммерческого характера, деятельность которых финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов (ст. 161 БК РФ).

Государственные или муниципальные учреждения здравоохранения фактически выполняют общественный заказ: государство или муниципалитет обеспечивает учреждение необходимыми средствами, которые направляются на достижение строго определенных некоммерческих социальных целей.

Практика функционирования государственных (муниципальных) учреждений, в том числе в сфере здравоохранения, показывает, что существует ряд вопросов экономического, правого, организационного характера, решение которых необходимо для совершенствования организации оказания медицинской помощи и эффективности использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Зависимость государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от адекватного финансирования из бюджета соответствующего уровня.

Вопрос не столько в количестве и своевременности поступления бюджетных ассигнований, выделяемых учреждениям здравоохранения, сколько в особенностях самого механизма сметного финансирования.

В целом для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено рядом факторов политического, экономического, правового характера. Но и само нахождение здравоохранения на бюджетном содержании по смете является высокозатратным. Емкость потребления пределов не имеет. Сколько бы средств ни было ассигновано на развитие здравоохранения, все они будут освоены [20, стр. 23-24].

Сметный порядок финансирования не способствовал внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Многими авторами отмечаются негативные последствия существовавшего порядка финансирования отрасли:

«Пустующие годами площади, неэффективно используемые расходные материалы, дорогостоящее оборудование, разделяемое по ведомственному признаку и эксплуатирующееся исключительно неэффективно. Нерегулярность поступления бюджетных средств в условиях централизованного распределения, недофинансирования в рамках принятых бюджетов последних лет..»[10, стр.13].

«Существовавшее ранее централизованное обеспечение ресурсами, отсутствие механизмов внутреннего накопления основных фондов вступили в противоречие с рыночными принципами формирования бюджетов и бюджетными ограничениями в учреждениях здравоохранения. В этих условиях лечебные учреждения столкнулись с острейшим дефицитом денежных средств и других экономических ресурсов, что неизбежно привело к спаду деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта» [21, стр. 18].

Все вышесказанное, в конечном счете, приводит к снижению качества и доступности медицинских услуг, разрушению материально-технических фондов, недостатку медицинского персонала и другим негативным последствиям.

Оказание платных медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».

Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

В соответствии с общими принципами деятельности государства, закрепленными в Конституции, именно частные медицинские организации, а не оказывающие платные медицинские услуги государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения должны составлять основу частной системы здравоохранения [17, стр. 7].

При оказании государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг данные учреждения выполняют функции частных медицинских организаций. Практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных медицинских организаций.

Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям оказывать около 40% (а вместе с теневым сектором 70%) объема платных медицинских услуг, являются:

- смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней, системы ОМС и доходов от коммерческой деятельности;

- государственные ЛПУ вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных услуг [13, стр. 44].

Страницы: 1, 2, 3